실손의료보험 미지급 관련 소비자피해 지속 증가
실손의료보험 미지급 관련 소비자피해 지속 증가
  • 박건영 기자
  • 승인 2022.05.12 16:49
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유형별 피해구제 신청 현황 /한국소비자원
유형별 피해구제 신청 현황 /한국소비자원

[중부매일 박건영 기자] 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용하면서 보험금을 적게 지급하거나 지급하지 않는 사례가 증가한 것으로 나타났다.

12일 한국소비자원에 따르면 최근 4년간 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하고 있다.

지난해에는 80건이 접수돼 2018년(16건) 대비 약 400.0%가 늘어난 셈이다.

이 중 본인부담상한제 관련 피해구제 신청의 증가세가 눈에 띈다. 본인부담상한제는 과도한 의료비에 따른 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여·선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에 초과분을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도다.

하지만 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단에서 받게 되는 환급금을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.

특히 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 '보상하지 않는 사항'에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도 불구하고 보험사가 이를 소급해 보험금 지급을 제한하는 것으로 조사됐다.

이와 관련 소비자원 소비자분쟁위원회는 지난 2월 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상환제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정한 바 있다.

소비자원 관계자는 "표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상환제와 관련한 면책조항이 없고, 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반하는 것"이라며 "실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사 기준은 개선이 필요하다"고 말했다.

소비자원은 이같은 내용을 토대로 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 예정이다.

또 소비자에게는 ▷보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려 ▷약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▷보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 확보 ▷의료자문 동의 여부 신중히 결정할 것 등을 당부했다.



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