[중부매일 안성수 기자] 4월부터 변동되는 보험 중 가장 주목받는 것은 실손보험이다.

실손보험은 2015년 기준 전국적으로 약 3천200만여 명이 가입한 대중적인 국민보험상품이다.

그러나 소수의 가입자가 행하는 과잉진료, 의료쇼핑으로 인해 애꿎은 선량한 가입자들이 피해를 보고 있다. 이에 정부는 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 위해 실손의료보험 제도 개선방안을 마련했다. 4월부터 개편될 실손보험에 대해 알아봤다.

◆가격 저렴해진 기본형+도수치료, 비급여주사 등 특약으로 분리

현재 실손보험은 대부분의 질병 및 상해에 대한 치료를 포괄적으로 보장해주는 상품이다 보니 고액의 비급여 치료를 권유하는 과잉진료, 보험구조를 이용한 보험쇼핑 등의 악이용이 만연했다.

의료비의 과다청구로 보험 손해율과 보험료의 상승은 불가피했고 이는 가입자들의 부담으로 갈 수 밖에 없는 실정이다.

이러한 구조를 개선하기 위해 4월부터 판매되는 실손보험은 단일구조에서 기본형+3개 특약구조로 나눠진다.

기본형의 경우 질병 및 상해에 대한 대부분의 치료를 보장해주고 현행 실손보험보다 가격도 저렴하다. 특약은 과잉진료가 우려되는 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여주사제 등을 특약 1, 2로, 비급여MRI는 특약 3으로 구분한다. 단, 비급여주사제 중 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀 의약품을 위해 사용된 비급여 주사제는 기본형에서 포함된다.

◆특약 자기부담률 30%인상

변동된 것은 구조만이 아니다.

기본형은 기존과 마찬가지로 자기부담금이 20%로 동일하지만 특약의 경우 좀 다르다. 무분별한 의료이용으로 인한 보험료 급등을 방지하기 위해 특약 항목에 한해 자기부담금을 30%로 인상한다.

또한 4월 실손보험은 특약치료에 대해 연간 보장한도가 설정된다. 도수치료 등는 연간 350만원 50회, 비급여주사제는 연간 250만원 50회, 비급여MRI는 300만원으로 제한된다.

◆비보험료 할인제도로 10%이상 할인

현재 실손보험은 가입자의 성별, 나이, 위험요인 등이 아닌 청구금액에 대해서 손해율이 적용된다. 그러다보니 과잉진료, 의료쇼핑 등으로 보험료가 상승하는 것이다.

이를 막기 위해 이번에 신설되는 실손보험 신규 가입자부터 가입 후 2년동안 비급여 의료비의 보험금을 청구하지 않으면 1년간 10% 이상의 보험료를 할인해주는 '비보험료 할인제도'를 도입한다.

단 의도적 보험 미청구를 방지하기 위해 보험 미청구 여부 판단 시 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환)에 관련된 비급여 의료비는 제외한다. 또한 비보험료할인제도는 특약에도 적용된다.

◆바뀐 실손보험 좋은가? 나쁜가?

개편되는 실손보험은 가격이 저렴해지지만 재가입 여부는 자신이 어떤 치료를 자주 받는지의 여부를 고려해야 할 것이다.

새로운 실손보험은 기본형만 가입 시 보험료가 약 25% 저렴해지고 앞선 언급한 '비보험료할인제도'를 통한 10% 이상의 할인도 적용받을 수 있는 장점이 있다.

그러나 만약 도수치료, 비급여주사제 등의 치료를 자주 받는다면 기존 상품을 유지하는 것이 이롭다. 특약 항목에 이용한도 제한이 생기고 자기부담률로 30%로 올라 자주 이용한다면 기존 실손보험보다 많은 금액을 부담해야 하기 때문이다.