[중부매일 안성수 기자] 사례1) 직장인 이수민(32·여, 가명)씨는 평소 눈이 따갑고 눈물도 자주 나서 안과를 방문했다. 병원 진단 결과 안검내반(속눈썹눈찌름)이었고 이에 이씨는 치료 수단으로 쌍꺼풀수술을 받았으다. 그러나 이씨는 쌍꺼풀수술이 실손의료보험의 보장 대상이 아닌 것으로 알고 수술비에 대해 보험금을 청구하지 않았다.

사례2) 사업가 박창수(50, 가명)씨는 건강검진에서 갑상선 결절이 발견돼 의사의 소견에 따라 추가적인 조직검사를 받았으나, 실손의료보험에서 건강검진 비용이 보장되지 않는 것으로 알고 있어, 추가검진 비용에 대한 실손의료보험금을 청구하지 않았다.

실손의료보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원·통원치료를 받았을 때 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품이다. 실손의료보험은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 만큼의 금액을 보장해준다.

그러나 많은 이들이 국민건강보험으로 처리되지 않는 모든 항목을 실손의료보험에서 보장해 주는 것으로 알고 있지만 모든 비급여 항목을 보장하지는 않는다. 이는 과잉진료, 과도한 의료쇼핑 등을 막기 위한 것으로 풀이된다. 따라서 가입자는 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 평소 숙지하는 것이 실손의료보험 이용에 불편함이 없을 것이다. 실손의료보험 보장 범위에 대해 알아본다.

간병비, 예방접종비 등은 비보장

병원 입·통원시 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품 등의 비용은 실손의료보험에서 보장되지 않습니다. 의사의 소견이 있더라도 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 의료관련기기 구입비용 또한 보장범위에서 제외된다. 이에 반해 인공 장기 등 신체에 이식된 기기 등은 비용을 보장 받을 수 있다.

건강검진은 비보장, 추가 의료비는 보장

치료가 아닌 예방 차원에서 받는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아니다. 단, 내시경 중 발견된 용종 제거 등 검진 후 진행하는 추가 의료비용은 보장받을 수 있다.

성형목적인 쌍커풀 수술은 비보장, 치료목적은 보장

성형수술 등 외모개선 관련 의료비는 보장되지 않는다. 이에 반해 유방암 환자의 유방재건술이나 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장된다.

치과, 한방, 항문질환은 급여의료비만 보장

실손의료보험은 치과치료나 한방치료, 항문질환치료 중 급여부분의 자기부담금만 보장해주고 비급여부분은 보장해 주지 않는다. 단, 치아가 아닌 구강 또는 턱 질환은 비급여부분까지 보장된다. 또한 한방병원에서 MRI나 CT 등을 이용해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다. 치과치료나 한방치료 관련 보험은 보험사에서 정액형 보험으로 따로 판매하고 있다.

임신, 출산, 요실금 등은 비보장

보험은 원칙상 우연에 의한 상해 및 질병에 대해 보장해주는 것을 원칙하고 있어 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장 대상에서 제외된다. 이에 따라 제왕절개나 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험에서 보장되지 않는다. 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이나, 요실금은 보장 대상에서 제외되니 유의할 것.